Puran ylivuotoa tänne. Luen Matthew Syedin kirjaa Black Box Thinking ja se saa minut koko ajan miettimään. Vaimo ei jaksa kuunnella ajatuksiani, enkä sitä tietysti häneltä voi vaatiakaan. On hänellä omiensakin kanssa varmasti tekemistä :)
Kirja käsittelee ihmisen suhdetta virheisiin ja tietysti virheistä oppimiseen. Yksilötasolla käydään mekanismia - virheiden kieltämisen mekanismia - läpi mm. kognitiivisen dissonanssin termin kautta. Tärkeämpää on, miten Syed kuvaa kokonaisten organisaatioiden kykyä tai kyvyttömyyttä oppia. Nämä ovat monimutkaisia rakennelmia, jotka avattuna saavat yksilön näyttämään hullulta. Syed ei kuitenkaan syyllistä yksilöä, vaan etsii rakenteista syitä sille, miksi esimerkiksi leikkaussalissa tapahtuu, mitä tapahtuu. Kirjan nimi viittaa ilmailualalla ehdottomana käytäntönä olevaan mustaan laatikkoon: datayksikköön tai yksikköihin (niitä on kaksi), jotka keräävät tietoa sekä lentokoneen fyysisestä lentoprosessista että miehistön keskustelusta. Sekä onnettomuuksissa että läheltä piti -tilanteissa kaikki data analysoidaan piinallisen tarkasti ja lentämisen prosessi alistetaan tutkinnalle: mitä tapahtui, mitä tehdään jotta turvallisuus paranee. Vuonna 2014 yksi lento 8,4 miljoonaa nousua kohden kosahti. Luvussa on mukana Malesialaisen matkustajakoneen alasampuminen Itä-Ukrainan alueella. Sata vuotta sitten noin joka toinen lentäjä kuoli uransa aikana.
Vertailun vuoksi: USA:ssa kuolee ennalta ehkäistävissä oleviin hoitovirheisiin yli 1000 ihmistä päivässä. 400 000 vuodessa. Loukkaantuneita / vammautuneita on paljon enemmän.
En tässä kohtaa referoi kirjaa muuten. Sen sijaan suomennan siitä katkelman. Tämä tarina kertoo leikkaussalista, sosiaalisista hierarkioista, vallasta, elämästä, kuolemasta, ammattiylpeydestä ja näiden kaikkien suhteesta toisiinsa. Suosittelen kirjaa jokaiselle! Tämä on ollut itselleni suuri elämys. Kyseinen sisäkertomus alkaa toisen osan "Cognitive dissonance" viitosluvun (Intellectual contortions) viidennestä kappaleesta sivulta 112. Oikaisen tarinaa hieman.
"Peter Pronovost oli uransa alkuvaiheessa anestesialääkärinä avustamassa erästä leikkausta. Potilaalla oli "recurrent hernia" (uusiutuva tyrä?). 90 minuuttia leikkausoperaation alkamisesta potilas alkoi korista, kasvot punoittivat ja verenpaine romahti. Pronovost oli vahvasti sitä mieltä, että potilaalla oli lateksiallergia ja kirurgin hanskat aiheuttivat reaktion.
Hän antoi potilaalle epinephriiniannoksen (käypä hoito?) ja oireet hävisivät. Sen jälkeen hän kehotti johtavaa kirurgia vaihtamaan hanskansa lateksittomiin. Niitä säilytettiin aivan leikkaussalin lähistöllä. Kirurgi kieltäytyi ja oli eri mieltä. "olet väärässä. Tämä ei voi olla lateksiallergiaa. Leikkaus on kestänyt 90 minuuttia eikä potilas ole aiemmin reagoinut lateksiin millään tavalla."
Asetelmat olivat nyt selvillä. Kirurgi oli positioinut itsensä, samoin Pronovost. Kirurgi oli "kapteeni", vastuussa ja organisaation huipulla. Kaikki informaatio ja evidenssi tästedes tulkittaisiin hänen auktoriteettiasemansa ja kompetenssinsa haastamisena, ei mahdollisuutena hoitaa potilasta parhaalla mahdollisella tavalla. Lyhyesti sanottuna kognitiivinen dissonanssi astui kuvioon.
Pronovost ei luopunut ajatuksestaan. Hän tunsi allergiat hyvin ja yritti perustella ajatustaan. "Lateksiallergia usein kehittyy, kun potilaalla on ollut monta operaatiota (kuten tällä potilaalla) ja ne voivat käynnistyä missä vaiheessa tahansa. Vasta hetki sitten aloit operoida vatsaonteloa, ja lateksi joutui vasta nyt kontaktiin hänen verensä kanssa. Siksi reaktiota ei tullut aikaisemmin."
Mutta hän ei onnistunut. Kirurgi jatkoi operaatiota, potilaan oireet pahenivat ja Pronovost joutui antamaan toisen epinephriiniannoksen. Taas hän selitti kirurgille, että lateksi vaarantaa potilaan terveyden. Kirurgi kiisti väitteen. Tapaus oli medikaalinen, ei kirurginen. Pronovostilla oli tästä aiheesta enemmän asiantuntemusta ja legitimiteettiä ilmaista mielipiteensä. Mutta kirurgi oli vastuussa, eikä aikonut antaa periksi.
Tässä vaiheessa kun argumentit eskaloituivat, nuorempi lääkäri ja hoitajat olivat kalpeita. Pronovost oli sen sijaan varma, että kyseessä on lateksiallergia. Potilas sai taas pahan reaktion. Hän uskoi, että ellei kirurgi vaihda hanskoja pian, potilas kuolee muutaman minuutin sisällä. Hän vaihtoi taktiikkaa: hän yritti työntää argumentoinnin pois uhkaamasta kirurgin ammattiylpeyttä. Hän vetosi matematiikkaan. "Ajatellaan tilannetta. Jos minä olen väärässä, sinä menetät muutaman minuutin kun vaihdat turhaan uudet hanskat käteen. Jos sinä olet väärässä, potilas kuolee. Näetkö todella, että tämän riski-hyöty -suhteen valossa et halua vaihtaa hanskoja?"
Tässä kohtaa voisi ajatella, että kirurgi on pakotettu hyväksymään tilanteen logiikka. Eihän hän voisi enää vastustaa. Mutta kognitiivisen dissonanssin teoria tarjoaa toisen vaihtoehdon. Riski-hyöty -suhteessa ei ollut kyse potilaan hengen ja muutaman minuutin välisestä arvosta. Riskit ja hyödyt puntaroitiin potilaan hengen ja kirurgin arvovallan, johon hänen koko minäkuvansa nojasi, välisessä suhteessa.
Kirurgille tilanteen aito puntarointi ei ollut lähelläkään. Hän linnoittautui yhä voimakkaammin, oli yhä vakuuttuneempi omasta arviostaan. Hän tuskin noteerasi Pronovostin riskilaskelmaa. "Olet väärässä. Tämä ei ole allerginen reaktio, joten en aio vaihtaa hanskojani."
Tämä olisi voinut olla tarinan loppu, ja normaalisti olisi ollutkin. Kirurgi on lopulta vastuussa. Hänen näkemystään ei haasteta. Mutta Pronovost, joka oli menettänyt isänsä hoitovirheen seurauksena ja oli aiemmin tehnyt päätöksen omistaa elämänsä potilaiden turvallisuudelle, piti kiinni aseistaan. Hän käski hoitajaa soittamaan dekaanille ja John Hopkinsin sairaalan johtajalle, jotta kirurgin tahdon yli voitaisiin kävellä.
Leikkaussalin tunnelma oli jäätävä. Hoitaja tarttui puhelimeen ja katsoi molempiin miehiin. Hän epäröi, mitä pitäisi tehdä. Potilaan henki oli yhä hiuskarvan varassa. Seuraava lateksikontakti osoittautuisi hänelle kohtalokkaaksi. "Soita heille heti" Pronovost sanoi tiukasti. Tällä potilaalla on lateksiallergia enkä voi antaa hänen kuolla siksi, ettemme ole vaihtaneet hanskoja.
Vasta kun numeroa näppäiltiin, kirurgi antoi periksi. Hän kirosi ja harppoi vaihtamaan hanskat. Jännitys alkoi vihdoin laueta.
Kun leikkaus oli ohi, testit vahvistivat asian, jota Pronovost ehdotti leikkaussalissa: potilaalla oli lateksiallergia. Jos kirurgi olisi pitänyt päänsä, kuten olisi tapahtunut 99,9 prosentissa tapauksista, potilas olisi lähes varmuudella kuollut.
"And this reveals the inextricable (erottamaton) link between the lack of progress in key areas of our world and the absence of learning from failure. The context is healthcare, but the lessons extend far wider."
- -
Jos epätoivottuja tapahtumia tutkittaisiin riippumattomasti, nämä virheet voitaisiin "musta laatikko -ajattelulla" poimia ja analysoida, haastaa virheen tehneet ihmiset ja auttaa heitä oppimaan. Mutta kunnollista (hoitovirhe)tutkintaa ei ole käytännössä lainkaan. Ja jos on, tällaiset tutkimukset nojaavat usein samoihin asiantuntijoihin, joita juuri tämä kulttuuri suojelee; kulttuuri, jossa virheet stigmatisoidaan. Tämä tarkoittaa sitä, että lääkärit tekevät samat virheet uudestaan ja uudestaan. Samaan aikaan vahvistuu harhainen käsitys heidän virheettömyydestään. Tämä puolestaan voimistaa virheisiin liittyvää kognitiivista dissonanssia kiristäen silmukkaa entisestään. Virheiden myöntämisestä tulee niin uhkaavaa, että joissain tapauksessa kirurgit (nämä kunnolliset, kunnioitettavat ihmiset) ovat valmiita mieluummin riskeeraamaan potilaan hengen kuin myöntämään omat virheensä.
Maineikas lääkäri David Hilfiker kirjoittaa:
"Lääkärit piilottavat virheensä potilailta, toisilta lääkäreiltä, jopa itseltään... Tekemiemme virheiden vakavat seuraukset, mahdollisuudet niiden toistamiseen yhä uudestaan ja uudestaan, epävarmuus syyllisyydestämme ja ammatillinen kiistäminen, että virheitä tapahtuu, nämä kaikki yhdessä luovat lääkäreille sietämättömän dilemman. Näemme virheittemme aiheuttamat hirveydet, emmekä kuitenkaan voi käsitellä niiden aiheuttamaa järkyttävää emotionaalista impulssia."
-- Älykkyys ja senioriasema yhdistettynä kognitiiviseen dissonanssiin ja egoon on aivan valtava este kaikelle oppimiselle nykymaailmassa. Eräässä tutkimuksessa 26 akuuttihoitoa antavaa sairaalaa käytiin läpi. Melkein puolet ilmoitetuista hoitovirheistä oli hoitajien tekemiä. Ilmoitetuista virheistä lääkärien nimiin oli merkitty alle kaksi prosenttia.
**
Jos Peter Pronovost ei olisi ollut tuona päivänä leikkaussalissa, ainoa tragedia ei olisi ollut potilaan kuolema, vaan ettei tapauksesta olisi opittu. Epäonnistuminen olisi "reframed", muotoiltu uudelleen (sanakirjakäännös). Syyttävä sormi olisi osoittanut potilaan epätavallisiin oireisiin, ei kirurgin kyvyttömyyteen vaihtaa hanskojaan. Tämä olisi vapauttanut kirurgin vastuusta tekemään saman virheen uudestaan."
Nyt panen pisteen. Huomaan, että tunteeni nousevat taas pintaan. Painotan, että Syed kirjoittaa erinomaisesti, koko ajan kokonaisuutta katsellen. Ei yksittäistä kirurgia syyttäen. Hän lisäksi käsittelee muitakin elämänaloja kuin ilmailualaa ja hoitoalaa. Samat rakenteelliset seikat ovat voimassa myös tuomioistuimissa (väärät tuomiot ja niihin suhtautumiset), politiikassa (huonoiksi todetut päätökset ja niiden puolustaminen) sekä meidän jokaisen arkisissa askareissa. Syed kertoo hauskan esimerkin hänen ja vaimonsa välisestä sanailusta, jossa hän itse lopulta huomasi olevansa omien selitystensä vanki.
Voi miten kernaasti keskustelisin tästä kirjasta lääkäriystävieni kanssa! Tai kenen hyvänsä lääkärin. Tai jonkun tuomarin. Verenluovutuksessa otin kirjan teeman puheeksi. Sairaanhoitaja ei osannut ihan rentoutuneesti asiasta keskustella. Heillä oli työpaikallaan kuitenkin käytäntö, jossa määräajoin keräännyttiin käymään läpi perusprosessista poikenneita tapauksia, jotta niistä voitaisiin oppia. Hienoa! Lycka till vain heille sinne!
S.
